姓名 班级 学年度 学期 联系人(包保人)：
月 份 1、身体状况 2、生活是否困难 本 月 表 现 A良好 A有困难 B一般 B没有困难 B没有进步 B一般 B内向自卑 B一般 B没有困难 B没有进步 B一般 B内向自卑 B一般 B没有困难 B没有进步 B一般 B内向自卑 B一般 B没有困难 B没有进步 B一般 B内向自卑 C较差 C较差 C自尊心增强 C较差 C较差 C自尊心增强 C较差 C较差 C自尊心增强 C较差 C较差 C自尊心增强 D自信心增强 D自信心增强 D自信心增强 D自信心增强 本月关注情况 3、学习是否有进步 A有进步 4、行为表现 5、个性心理 1、身体状况 2、生活是否困难 A良好 A活泼乐观 A良好 A有困难 3、学习是否有进步 A有进步 4、行为表现 5、个性心理 1、身体状况 2、生活是否困难 A良好 A活泼乐观 A良好 A有困难 3、学习是否有进步 A有进步 4、行为表现 5、个性心理 1、身体状况 2、生活是否困难 A良好 A活泼乐观 A良好 A有困难 3、学习是否有进步 A有进步 4、行为表现 5、个性心理 A良好 A活泼乐观 1、按月份填写；2、1—4项为单项钩选，5项为多项钩选，钩选时直填写 接在对的字母上打上√；3、“本月关注情况”指留守生取得进步、获说明 奖、不良行为纠正、个性心变化或特殊变故等具体情况。
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