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本科毕业设计（论文）外文翻译译文

学生姓名： 院 （系）：

专业班级： 安 全 0902 指导教师：

完成日期： 20 13年 3 月 8 日

事件和事故调查

—从挪威石油天然气工业中研究得到的方法和教训

摘 要：在诸如像挪威的近海石油天然气工业高风险工业中预防再发事故是特别关键的问题。在过去五年里，HSE的在挪威的石油生产中地位不断下降。这个消极趋势的主要指标有：

—在挪威的近海石油天然气工业中的事件和事故的发生更加频繁和严重 —预防再发事故的人员的技能受到质疑，因为已经发生的好几起事件和事故都属于再发事故在本文中，一些有关石油工业的事故调查的概念将被简略的提到。在Nordic核工业中的事故调查中应用到的理论和方法将被涉及。我们对这些主要用于近海范围的方法进行了研究。

前言

为了实现一个好的安全标准，工业部门和当局都投入了大量的努力和物资。在历史上，一些努力已经取得了成功，特别是在人员伤亡纪录方面一直有一个好的局面。

不过在过去五年里，挪威的近海的石油天然气工业的纪录被提出疑问。对于个人、环境和设备的风险的发展并未达到工业部门的意图和方向。重要的灾害的指标没有得到提高，例如火灾和失时事故（LTA）。其他的指标已经产生了负面的发展，例如气体泄露、还在生产的达到退役年限的油井和可移动板块的碰撞（MOU）。

本文提出了工业部门是否能从以前发生的事故中得到教训，提高戒备心这样的观点，并对在该领域改进的方法和策略进行研究。这项研究将作为对挪威近海设施管理政权上的计划的变化而加速完成。这些章程将主要聚焦在事故预防、人员伤害预防和有关工作疾病上。

本文的观察和结论将是作者的唯一的工作和责任。应用于工业部门的方法主要方法。用于事件和事故调查目的的方法因工业的不同而不同。一些石油公司采用一些先进的方法，而有其他公司却应用一些更为简单的方法。方法的使用要根据对事故的理解和预防来选择。那些无伤害出现的事故往往不被重视，而它却可能导致重大事故的不可被忽视的因素。在过去的十年里，几乎没有什么重要的调查方法被介绍给工业部门，尽管在这个时期内在高风险工业中发展了好些新的理论和方法。

工业实践

尽管方法不尽相同，但调查的方法和实践中所暴露出的缺点可以被识别。一些主要的缺点有：

----事故原因的分类过于随意，因此很难出现有意义的形势报告。

----再发事故的重要性没能引起组织的应有的重视，因此很难有合理的调查和后续工作。

事件和事故后的识别方式被认为是技术性质的，尽管识别的原因是组织和管理上

的问题。 预防行动的贯彻在某种程度上相当缓慢，这在行动还未采取之前给了另一起事故发生的机会。采取的预防行动的效率很少被评估。 HSE的性能的下降证明了为了将来的事故的有效预防对可供选择的方法的研究的必要。随着挪威和核工业的投入对高风险工业的研究看来这是个很好的想法和策略。

可供选择的方法

来自核工业的事件和事故调查懂的方法。瑞典核工业和瑞典当局在具有艺术级的事件和事故调查的研究中已投入了大量的物资。在瑞典核工业中，采用了MTO的概念。MTO概念中其中一项就是事件和事故的调查方法。MTO的事故调查的方法主要建立在国际上众所周知的“人的技能评估系统”（HPES），HPES是对斯堪的纳维亚的文化框架和有关NASA使用的调查方法的调整。 MTO概念的事故和调查方法包括一下元素：

1．对事故链的完整描述。该元素很容易在已有方法中找到相似之处。 2．误差的描述。好些事件和事故发生在定期的工作过程和程序中。因此重点放在对标准的和一般的系统的偏离的测量上。

3．故障分析也是一个主在测量那些可以阻止事故恶化的故障的重要元素。故障可能是物理的也可能是非物理的。物理的一个例子譬如紧急情况下关闭系统。检测目录或应急备案是一个管理上和操作上的故障的例子。故障分析的主要在于对未合理实施的已存在的故障的检测（技术上、管理上或操作上）。 4．对事故原因的识别，包括有关MTO的元素。

原因

最近的R&D项目表明80%的事件和事故是人为和组织因素造成的。许多专家和科

学家认为发生在高风险工业中的事故是由于人、技术、管理失误和缺陷共同造成。因为在挪威的近海工业的平台相对比较健全，其他的也被设计唯一符合挪威章程中的故障判定标准，一些恶性事故就是在人、技术、管理失误和缺陷共同综合的结果。 事故调查的方法应该聚焦在人和管理的因素，甚至更重要的是考虑人、技术和组织之间的内在关系。对人为和管理性质的事故原因的识别是教为困难的。重要的一点是防止再发事故；因此在有效的可预防措施被识别的水平上，原因识别是很重要的。

故障概念和故障分析

故障概念。在平台上，几个技术故障并非严格意义上的技术原因。例如：一些安全系统高根据实现设置好的程序由人来启动。这就描述了许多工程师指出的作为技术性控制系统的的系统的人为、技术和管理上的内在密切性。

故障一直被视为技术性。在MTO的事件与事故调查的方法中，故障被认为是组织、技术和操作性的。故障概念的的广泛性是由于所有防御事件的发生与发展。 故障分析。故障分析中现有的故障被识别看是否是技术上的、管理上的还是操作上的。 那些受到障碍的故障应该与障碍的原因一起被识别。

因为缺少故障措施将是具有预防性的措施，所以像缺少故障的识别将是很重要的故障分析内在缺陷和系统的缺点。像研究人员Charles Perrow (Perrow 1984) and James Reason (James Reason 1998)大力鼓吹对复杂系统中存在的风险的关注。有些系统产生了导致各种事件和事情的内在缺陷。内在缺陷可以被视为组织中的“定时炸弹”。他们可以导致事件和事故的发生，降低了平台的安全系统的功能，有可能将一个事件升级为一起恶性事故。

可预防的MTO分析。一个MTO分析的目的就是预防。根据经验我们知道起重机操作是许多时间和事情发生的根源。一个有预防性的MTO识别可预防的人、技术和组织性质的行动。同样，一个定量的灾害分析能识别一个无法通过技术降低的事故序列，一个具有预防性的MTO分析能够为了控制灾害而识别可能的预防性行动。

事故报告的再分析

再分析的方法。这种方法有挪威石油董事会提出。它被广泛的应用在挪威大陆架上每一个上市公司。这个再分析的方法基于1998-2000期间的总共150篇事故报告，并应用本质的方法实施。这个来自不同的公司的结果将提供让人感兴趣的信息。 管理系统。在诸如影响平台的组织和管理工作管理的方针与宗旨、安全文化和一些预设常数之类的基本因素中发现了大量的缺陷。在系统实施的实时性和有目的的人员投入的能力中，一些重要的缺陷被发现。

安全文化被定义为“在组织和个人的作为头等大事当中，安全问题被优先考虑”。（Ref安全文化”， 75-INSAG-4， 国际原子能机构， 维也纳）。在重新分析中被发现有缺陷的例子是由于操作平台的不足, 缺乏共同的任务与工作绩效的做法，缺少工作实践与任务表现，并且没有统一的规程所造成的。

组织工作意味着在MTO的中的范围和方式下规划和准备工作，以及包括挑选足够数量的受过适当训练和称职的人。

被发现的主要缺乏是导致潜在失败创作已经在工作和短少结构控制的计划期间的短少工作准备。 例如，在完成之后维护任务， 并且设备被移交到操作， 应该执行支票保证设备准备好操作(例如那阀门在正确位置被设置)。 这个起因一般是一个重要贡献者在重要事项（会计）。

工作实践包括执行任务每名平台成员和惯例使用的方法。 工作实践包含任务计划， 方法为对规程和充分工具的缺点预防(自检)适当的用途和甚而报告执行的任务。 缺乏在工作实践， 特别在没被仿效的短少自检和做法在正确态度和行为的整体组织之内表明宽广和深刻的需要增加了悟作为高职业化的情况。 这个原因类别严密也关连与安全文化并且是缺乏的一个强的征兆对技术的尊敬手头。

结果

运用这个方法给了一种完全不同的感觉，那就是事故因素的贡献比在原始的调查报告中可能被发现的更加全面。新发现主要是由于管理制度,明确管理责任、工作机构和工作方法. 各种因素引起的意外或事故,往往可以找到人们彼此相互之间(或缺乏互动)的不谐调。

改善领域

改善的地方。海上平台是一个复杂的生产可靠性高的技术系统，结合雄心勃勃的安全目标涵盖了保护人类生命，环境和诚信的平台。组织的特点是高复杂性和紧耦合组件之间。这使得很难预见之间的组合技术，人力和组织的因素，可能导致在行业已经开始改善过程中三个重要领域： - 能够确定和实施正确的行动，以防止知识的原因在我们的系统中的弱点的影响，我们需要包括MTO因素在我们的系统中的经验反馈，并提高我们的能力，以确定事故预防测量再陷知识风险。改进的根本原因分析，纳入的MTO因果因素在调查实践中的发展已经在所有培训活动的主要焦点仍然是怎么回事。理解的概念，如“安全文化”，“障碍”和“的根本原因”，调查报告的质量正在改善。还有工作要做，提高分类的事件和原因是能够做出可靠的趋势。

分类的原因。本文前面提到的原因是，现有的分类武断。方便不同类型的比较，并使其更容易进行有意义的趋势报告。通用病因分类作统计用途，还需要分析事件，不一定要求深需要的病因分类;而是作为一个或多或少每天的基础上的偏差和事件报告的结果。存在几种不同的方式做到这一点，但今天还没有达成普遍协议如何规范类别的原因。

识别的平均事故预防例子可以说明这一点缺乏足够的任务规划（一个潜在的弱点），直到它可以驻留在系统中，与人类行为相结合，可以设置一个事故序列。在这样的情况下，是一种预防性的屏障功能将是一个质量体系，及时检测的弱点和恢复的弱点和恢复任务规划所需的质量。屏障功能的恢复，例如，阻止一个已经存在的故障序列的进展，如火灾保护系统，在发生火灾的情况下被激活的功能。

评价行业已经使用了多少能源和追索权的确定和实施行动后发生事故。尽管如此，结果并未如预期。已检测到的是还没有得到落实，无论是行动时间或他们没有通缉的预防效果。

事故预防

例子也许说明这点; 缺乏充分任务计划(一个潜在弱点)在系统也许居住，直到它， 与人的行动的组合， 可以设置事故序列。 一个预防障碍作用在这种情况下是查出弱点并且及时地恢复弱点并且恢复任务计划到必需的质量的质量系统。 一个滋补障碍作用会， 例如， 是阻拦一个已经现有的失败序列的进步的作用， 例如在火的情况下被激活的防火系统。历史上，产业在事件或事故发生以后在辨认和实施上行动花费了能量和依赖。 不管这个， 结果不是预期。 什么被查出了是或者行动未被

实施及时或他们没有被要的预防作用。

通常在高风险产业中，防止下次事故是风险管理和运用方法，以及风险评估与控制所必须面对的问题。许多更加根本的因素在事故预防中可以被发现它们是可以创造好的安全文化的元素。在早先被提及的国际原子能机构文件在安全文化和文学在主题(J原因1998)几个征兆为辨认好安全文化被提及： -能力创造“责备文化”， 那里事件和事故报告。

-能力从早先事件和事故学会。

-对技术的尊敬， 不超出设计和操作的局限。

-支持好文化和认可行动是妨碍达到预期目的到安全的奖励的行动---安全第一。 从重大事件和事故中所获得的可以使我们能够以更加系统的方式使用的教训应用于当前现有的定量风险分析中。正在开展的活动类型和意外事故序列分析预测的有效风险,还是需要更新. 见识风险分析,还可以更有效的培训活动,以提高地方的风险控制很重要(钻井、维修、操作、应急准备等). 同样使用改善有助健康安全执行指标检测需要改进的领域. 为了贯彻健康安全执行指标,提高分类的原因是必要的. 吸取以往事故和重大事故得到较好控制风险,可以被看作是一种安全意识下降迹象. 因此,有人建议彻底调查这类事件.防止下次事故也是长期的，需要一种坚定的有系统性的方法，以及要有一定的理论和方法知识彼此配合使用的问题。

指导教师意见： 指导教师签字： 年 月 日 系(教研室)意见： 主任签字： 年 月 日